Insulin

Insulin

Insulin je polipeptidni hormon koji reguliše metabolizam ugljenih hidrata, pa se koristi za lečenje šećerne bolesti. Insulin je peptid koji se sastoji od 51 aminokiseline, a izgrađen je u obliku dva lanca, međusobno povezana s dva disulfidna mosta. Nastaje u beta ćelijama, u ostrvcima hormonski aktivnih ćelija (Langerhansova ostrvca). Pankreas sintetiše neaktivni oblik insulina, tzv. proinsulin, koji čini polipeptidni lanac sastavljen od 84 aminokiseline. Pre njegovog prolaska iz pankreasa u krv, jedan proteoliticki enzim katalizuje raskidanje lanca proinsulina na dva mesta i izdvajanje peptidnog fragmenta, koji sadrzi 33 aminokiseline.

Glavni efekat delovanja insulina je smanjenje koncentracije glukoze u krvi. Povećanje koncentracije glukoze u krvi, iznad određene vrednosti je signal za lučenje insulina. Insulin zatim ubrzava unošenje glukoze iz krvi u ćelije mišića i masnog tkiva i njeno dalje razlaganje. U jetri, čije su ćelijske membrane propustljive za glukozu, insulin indukuje sintezu enzima. Ti enzimi katalizuju bilo degradaciju glukoze, bilo njenu polimerizaciju u glikogen. Najzad, insulin inhibira i enzime koji katalizuju razlaganje glikogena na glukozu. Nedostatak insulina u organizmu izaziva šećernu bolest (Diabetes melitus).

Bolest se leči tako što pacijenti svakodnevno uzimaju insulin, i to u obliku injekcija. Kad bi se u organizam unosio preko usta, proteolitički enzimi u digestivnom traktu bi ga veoma brzo razložili. Nekada su bili korišćeni samo svinjski ili goveđi insulini, dok se danas koriste gotovo isključivo humani insulini (proizvodi tehnologijom rekombinantne DNA). Insulin se pakuje u različite forme – od bočica (flakona), preko karpula, do penova za jednokratnu upotrebu, u koncentracijama od 40 do 300 i.j. (insulinskih jedinica) po mililitru. Na svakom pakovanju insulina stoji datum proizvodnje i rok trajanja, ili datum do kada je lek upotrebljiv.

Primenjuje se parenteralno i to supkutano – pod kožu, ali se u hitnim stanjima može primeniti i intravenski ili ređe intramuskularno. Intraperitonelno ubrizgavanje insulina koristi se kod dijabetičara sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom koji su na peritonealnoj dijalizi. Insulin se može apsorbovati preko pluća, pa inhalacija aerosola predstavlja perspektivni put primene. Nekada je primena inzulina zahtevala upotrebu šprica i igala, međutim danas se skoro svi oblici insulina primenjuju uz pomoć štrcaljki u obliku olovke – Pen system. Takva primena je praktična za svakodnevna injektiranja, vrlo jednostavna i sterilna. Ubrizgavanje insulina pomoću pumpe je najbolji način jer se insulin ubrizgava kontinuirano. Nedostaci ove metode su ti što pumpa mora da bude tokom 24h uz bolesnika.

S obzirom na brzinu, intenzitet i trajanje delovanja insulina delimo ih na 4 grupe:

  • Insulini brzog delovanja
  • Insulini srednjedugog delovanja
  • Insulini srednjedugog delovanja s brzim nastankom učinka
  • Insulini dugog delovanja

Insulinski analozi

Analozi insulina predstavljaju modifikovane molekule insulina kojima je povećana rastvorljivost i ubrzana apsorpcija, a sačuvana biološka aktivnost. Zbog brže apsorpcije analoga sa brzim dejstvom, on je pogodniji za sprečavanje postprandijalne hiperglikemije od brzodelujućeg humanog insulina. Postoje i analozi sa srednje brzim i sporim dejstvom. Insulinski analozi produženog dejstva, bez pika dejstva kao i kratkodelujći analozi mogu smanjiti rizik od hipoglikemije.

Insulin lizpro – analog insulina, deluje brže, ali kraće od prirodnog insulina, što omogućava bolesnicima da sebi daju injekciju neposredno pre obroka.
Insulin glagrin je stvoren da se obezbedi stalno bazalno dopremanje insulina i imitira fiziološka bazalna sekrecija insulina posle obroka.

Glavni neželjeni efekat insulina je hipoglikemija. Alergija na humani insulin nije česta, ali je moguća.
Lečenje šećerne bolesti

Lečenje šećerne bolesti

Osnovni cilj u terapiji dijabetesa je otklanjanje subjektivnih tegoba, sprečavanje akutnih i sprečavanje (odlaganje) hroničnih (kasnih, vaskularnih) komplikacija dijabetesa, čime se produžava dužina, ali i poboljšava kvalitet života obolelih.

Da bi se u tome uspelo teži se postizanju (blizu) normalnih vrednosti glikemije (glikoze pre i posle jela, HbA1c, lipida, krvnog pritiska). Dijeta predstavlja osnovu u lečenju dijabetesa. Kod gojaznih, tip 2, dijabetičara, gubitak težine je jedan od osnovnih ciljeva, kao i normalizovanje glikemije, lipida i krvnog pritiska. Ostvarivanjem prvog cilja značajno se doprinosi i ostvarivanju ostalih ciljeva u terapiji. Dijete zavise od metaboličkih, nutricionih i zahteva svakodnevnog života.

Dijeta sa puno ugljenih hidrata uslovljava hiperglikemiju, hipertrigliceridemiju i pad HDL holesterola. Nove preporuke za oba tipa dijabetesa ograničavaju holesterol na 300 mg dnevno, i savetuju dnevni unos proteina od 10-20% ukupnih dnevnih kalorija.

Saturisane masti ne smeju biti veće od 8 – 9 % ukupnih dnevnih kalorija, sa sličnom proporcijom polisaturisanih masti, a ostatak kalorisjkih potreba čini individualni odnos monosaturisanih masti i ugljenih hidrata koji čine 20 – 35 grama dijetnih vlakana. Polinesturisane masne kiseline promovišu oksidaciju LDL i snizi HDL holesterol, što doprinosi aterogenezi, a u većim količinama može doprineti i karzinogenezi. Piletina, teletina, i riba se trebaju koristiti umesto crvenih mesa da bi se snizila količina satiurisanih masti. Proteinski unos treba biti redukovan ali ne na više od 0,8 g/kg dnevno čak i kod onih sa bubrežnom insuficijencijom.

Terapija fizičkom aktivnošću

Terapija fizičkom aktivnošću, kao oblik nemedikamentne terapije, u tipu 2 dijabtesa treba da obezbedi ne samo adekvatno i ravnomerno korišćenje energetskih materija nego redukciju faktora rizika za razvoj kasnih komplikacija. Pre uvođenja terapije fizičkom aktivnošću u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba sagledati fizičku spremnost i navike pacijenta. Preporuke o načinu sprovođenja nadzoa i analiziranja uzroka odstupanja od preporučenog pristupa u terapiji fizičkom aktivnošću u tipu 2 dijabetesa ne razlikuju se od navedenih za tip 1 dijabetesa.

Oralni lekovi u lečenju hiperglikemije

Kombinovana terpaija oralni antihiperglikemijski agens + insulin

Kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i delimično očuvanim kapacitetom rezidualne insulinske sekrecije, studije su pokazale da se optimalna glikoregulacija može postići uvođenjem kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens + insulin.

Raspored primene ove terapije zavisi od stepena razvoja patofizioloških poremećaja u individualnog pacijenta, ali se najčešće primenjuje kombinacija davanja oralnih agensa pred glavne obroke i srednjedelujućeg insulina pre spavanja. Preporuke o podešavanju efikasnosti kombinovane terpaije oralni antihiperglikemijski agens + insulin ne razlikuju se od preporuka za podešavanje efikasnosti terapije oralnim antihiperglikemijskim agensima i terapije insulinom.

Lekovi koji stimulišu insulinsku sekreciju Sulfonilureja. 

Lekovi iz ove grupe sadrže sulfonilski ureakiseli nukleus. Mehanizam dejstva uključuje povećano oslobađanje insulina iz beta ćelija pankreasa i potenciranje insulinskog dejstva na ciljne ćelije.

Mehanizam dejstva

Specifični receptori na površini beta ćelija pankreasa vezuju sulfonil ureju. Aktivacijom ovih receptora zatvaraju se kalijumovi kanali što dovodi do depolarizacije beta ćelija. Depolarizacija dozvoljava kalcijumu da uđe u ćeliju i dovede do oslobađanja insulina.

Indikacije

Sulfonilureje su kontraindikovane u dijabetesu tipa I jer ovaj lek zahteva funkcionalne beta ćelije pankreasa. Najviše efekta se postiže u negojaznih osoba sa blagim dijabetesom kod kojih hiperglikemija ne reaguje na terapiju dijetom. U gojaznih pacijenata najvažnija je redukcija telesne težine. Kada hiperglikemija u gojaznih postaje izraženija mogu se uključiti preparati sulfonilureje, ali uz istovremenu primenu dijete, fizičke aktivnosti i redukciju telesne težine.

Sulfonilureje koje se nalaze na tržištu:

  •  Tolbutamid (Orinaze) – pakuje se u tabletama od 500 mg. Ima kratko dejstvo (6-10 h). Deli se u dve doze. Koristi se u starijih pacijenata zbog retkih hipoglikemija.
  •  Hlorpropamid (Diabinese) – pakuje se u tabletama od 250 mg. Poluživot mu je 32 h, a dejstvo do 60 h. Srednja doza je 250 mg. Daje se samo u jutarnjoj dozi. Može dovesti do teških hipoglikemija, osipa lica, posebno nakon upotrebe alkohola i drugih brojnih neželjenih efekata, kao što su retencija vode, hiponatremija itd. Svi ovi razlozi su učinili da je hlorpropamid praktično izbačen iz upotrebe.
  •  Tolazamide (Tolinase) – nalazi se u tabletama od 100,250 i 500 mg. Njegovo dejstvo je dugo do 20 h. Srednja doza je od 200 do 1000 mg.

Druga generacija sulfonilureje. Od pre 20 godina u upotrebi su dva preparada sulfonilureje, Gliburid i Glipizid. Ovi lekovi imaju slične hemijske strukture. Vrlo su moćni. Koriste se sa oprezom kod pacijenata sa kardiovaskularnom bolešću. Ne koriste se kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega ili jetre zbog povećanog rizika od hipoglikemije.

  •  Gliburid (Glibenklamid) – Nalazi se u pakovanjima od 5 mg. Početna doza je 2,5 mg dnevno, a srednja doza 5-10 mg. Maksimalna dnevna doza je 20 mg nakon čega se ne povećava hipoglikemijski već samo toksični efekat. Ne treba ga davati ljudima starijim od 65 godina zbog opasnosti od hipoglikemije.
  •  Glipizidse – Nalazi u tabletama od 5 i 10 mg. Daje se na pola sata pre doručka. Počinje se sa 5 mg do 15 u jednoj dnevnoj dozi. Ukoliko je potrebna veća doza ona se deli dva puta 20 mg. Metaboliše se u jetri. Kontraindikovan je kod pacijenata sa insuficijencijom jetre ili bubrega. Zbog kraćeg poluživota ima prednost nad gliburidom u starijih pacijenata. Novi preparat glipizida, Glucotrol XL u pakovanju od 5 i 10 mg izaziva ređe hipoglikemije i omogućava nižu glikemiju pre obroka.
  •  Glimepirid – daje se jednom dnevno kao monoterapija. Daje se u najmanjoj dozi, 1 mg dnevno se pokazuje efektivnim, a maksimalna dnevna doza je 4 mg.
  •  Analozi meglitinida – Repaglinid je sličan gliburidu. Deluje tako što se vezuje za receptore sulfonilureje i zatvara ATP osetljive kalijumske kanale. Ima kratak poluživot manje od jednog sata. Dovodi do brzog i kratkotrajnog oslobađanja insulina. Daje se na 15 minuta pre jela. Dnevna doza iznosi od1,5 do 16 mg dnevno. Može da se kombinuje sa metforminom. Ređe dovodi do hipoglikemija. Posebna prednost mu je kod starijih osoba i kod osoba sa bubrežnom insuficijencijom.

Lekovi koji deluju na dejstvo insulin

  •  Bigvanidi. Za razliku od sulfonilureje bigvanidi ne zahtevaju funkcionalne beta ćelije za redukciju hiperglikemije. Upotreba fenformina u Americi je prekinuta zbog razvoja laktične (mlečne) acidoze u pacijenata sa insuficijencijom jetre ili bubrega.
  •  Metformin – retko dovodi do laktične acidoze i u potpunosti je zamenio fenformin u tretmanu dijabetesa. Metformin se primenjuje još od 1957 u terapiji dijabetesa tipa II sam ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Od 1995. je u širokoj primeni i u SAD, kao i u celom svetu. Njegov mehanizam dejstva nije potpuno jasan. Deluje na inslinsku rezistenciju i dovodi do smanjenja postprandijalne hiperglikemije, a manje na glikemiju našte. Ne stimuliše dejstvo insulina, usporava apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta, dovodi do smanjenja hipertrigliceridemije, i za razliku od drugih oralnih hipoglikemika ne dovodi do porasta telesne težine. Kontraindikovan je u pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, insuficijencijom jetre i u alkoholičare, kao i u pacijenata sa kardiorespiratornom insuficijencijom. Dnevna doza je od 500 do 3000 mg dnevno, ali se doza do 2000 mg smatra bezbednom. Od neželjenih reakcija najčešći su gastrointestinalni simptomi, anorekcija, muka, povraćanje, prolivi, koji se javljaju u 20% pacijenata i obično su prolaznog karaktera. Hipoglikemija se ne javlja u toku terapije metforminom tako da se naziva antihiperglikemičnim, a ne hipoglikemičnim sredstvom. Laktičnu acidozu izaziva samo ukoliko se ne primenjuju gore navedena ograničenja.
  •  Tiazolidini – ekovi iz ove nove klase antihiperglikemika povećavaju osetljivost perifernog tkiva na insulin. Oni vezuju nuklearni receptor nazvan peroksizomalni proliferativni aktivirani receptor gama (PPAR-J) i utiču na ekspresiju brojnih gena. Tačan mehanizam kojim ovi lekovi povećavaju osetljivost na insulin nije poznat. Deluju na povećanje ekspresije transportera glikoze GLUT-1 i GLUT-4 smanjuju slobodne masne kiseline, smanjuju produkciju glikoze u jetri i ne dovode do hipoglikemije.
  •  Troglitazon prvi lek iz ove grupe je zbog porasta enzima jetre izbačen iz upotrebe, dok se druga dva leka rosiglitazon (avandia) i pioglitazon (actos) nalaze u upotrebi, kao monoterapija i u kombinaciji sa drugim lekovima. Ovi lekovi ne deluju toksično na jetru, ali su mere opreza i kontrole i dalje potrebne. Ovi lekovi se još uvek ne nalaze na našem tržištu.

Lekovi koji utiču na apsorpciju glikoze

Inhibitori alfaglikozidaze. Treća klasa oralnih antihiperglikemika su kompetitivni inhibitori intestinalne alfaglikozidaze. Akarboza i miglitol se nalaze u kliničkoj upotrebi, ali ne i u našoj zemlji. Moćni su inhibitori glikoamilaze i alfamilaze ali su manje efektivni na izomaltazu i laktazu. Usporavaju apsorpciju ugljenih hidrata i smanjuju postprandijalni porast glikemije.

Akarboza je analog oligosaharida. Kompetitivnom inhibicijom alfaglikozidaze ograničava porast glikoze posle jela. Neželjeni efekat je flatulenca i dijareja posebno kod unosa previše ugljenih hidrata. Može se kombinovati sa drugim lekovima.

Efikasnost i bezbednost oralnih hipoglikemika. Univerzitetska (UGDP) grupa je saopštila češću kardiovaskularnu smrtnost u dijabetičara tretiranih tolbutamidom i fenforminom u odnosu na pacijente tretirane insulinom ili placebom. UKPDS nije pokazala da je primena sulfonilureje i metformina povezana sa većom kardiovaskularnom smrtnošću, čak naprotiv metformin dovodi do smanjene smrtnosti. Kada se koriste uputstva o primeni leka onda su i neželjena dejstva smanjena na minimum.

Planiranje dece kod osoba sa dijabetesom

Dijetna vlakna: Neki sastojci biljaka kao što su celuloza, pektini i gume su nevarljivi od strane ljudii i nazivaju se dijetnim vlaknima. Nerastvorljiva vlakna kao celuloza ili hemiceluloza sa nalaze u mekinjama, produžuju vreme prolaksa kroz creva i imaju povoljan efekat na funkciju kolona. Nasuprot tome, rastvorljiva vlakna kao gume i pektini, nalaze se u pasulju, soji, kori jabuka, ovsenom brašnu, smanjuju gastrični i intestinalni tranzit, absorpcija glikoze je usprena i smanjuje se hiperglikemija. Ova vlakna imaju povočljan efekat na nivo holesterola u krvi.

Određivanje glikoze u krvi (glikemije) – način i vrednosti

Određivanje glikoze u krvi (glikemije) – način i vrednosti

Glikemija je osnovni parametar za postavljanje dijagnoze dijabetesa, ali i za procenu kontrole dijabetesa. Normalne vrednosti glikemije ujutru našte (nagladno) su od 3,9-6,1 mmol/l.

Plazma ili serum iz venske krvi imaju prednost nad određivanjem pune krvi jer na nijh nema uticaj hematokrit i određuju se automatskim analizerima. Ova vrednost je za 10-15% viša od seruma u celokupnoj krvi, zbog odsustva krvnih ćelija.

Celokupna krv se retko koristi u laboratorijama, ali ima široku primenu u samokontroli dijabetičara, gde se koristi kapilarna krv. Venska krv se uzima u epruvete koje sadržre natrijum fluorid (koji sprečava glikolizu, koja može smanjiti vrednosti glikemije) ili u praznim epruvetama, ali se mora iscentrifugirati u roku od 30 minuta. Plazma ili serum se čuvaju u frižideru na +4C.

Laboratorijske metode su enzimatske (glikozo-oksidazna), kalorimetrijske ili automatizovane metode (koje mogu dati lažne rezultate u azotemiji ili kod prevelikog uzimanja askorbinske kiseline). Kapilarna krv se najčešće koristi za samoodređivanje glikemije, preko test traka- senzora (glikozo-oksidaza) uz pomoć različitih aparata- glukometara, koji u kratkom vremenskom periodu (od 10-40 sekundi) daju rezultate glikemije.

Koža jagodice prsta se obično bode lancetama uz pomoća aparata, praktićno bezbolno, uz minimalni uzorak krvi od 10-50 uL. Uz pravilnu upotrebu imaju značajnu vrednost, i mogu se koristiti i u bolničkim uslovima.

Određivanje ketona u serumu

Isti materijali koji se koriste za određivanje ketona u mokraći mogu se koristiti i za određivanje ketona u serumu (plazmi). Postoje tri glavna ketonska tela: B-hidroksibutirat(najčešći u dijabetesnoj ketoacidozi), acetoacetat i aceton. Acetest tablete (Ketostix) koje urin lako probija, zahtevaju nekoliko kapi seruma, a tamnocrvena (purpurna) boja ukazuje na prisustvo ketona. One mere samo acetoacetat i aceton.

Glikozilisani hemoglobin

U normalnim okolnostima određena količina hemoglobina se vezuje za glikozu (ketoaminska reakcija između glikoze i i aminoterimalne aminokiseline oba lanca molekula hemoglobina).

Glavna forma glikohemoglobima je hemoglobin A1c (HbA1c), koja u zdravih iznosi do 6% ukupnoh hemoglobina. Ostali glikohemoglobini, HbA1a i HbA1b, koji sadrže fosforilizovanu glikozu ili fruktuzu, čine do 4% ukupnih hemoglobina.

Specifičnija forma hemoglobina je A1c, ali zbog komplikovanije procedure može se koristiti i određivanje ukupnog hemoglobina A1. Glikozilacija hemoglobina zavisi od koncentracije glikoze. Reakcija je ireverzibilna, i nivo glkozilisanog hemoglobina se odnosi na dužinu poluživota eritrocita, tako da HbA1 ukazuje na regulaciju glikemije, i predstavlja najbolji marker glikoregulacije u prethodnih 8-12 nedelja.

Do lažno viših vrednosti dolazi kod primene hromatografske metode načešće u toku akutnih hiperglikemija, gde se povećava reverzibilni prehemoglobin, što se može eliminisati njegovim otklanjanjem. Više vrednosti se sreću i u uremiji, a niže u hemoglobinopatijama i težim anemijama, koje smanjuju poluživot eritrocita.

Analize urina

Određivanje glikoze i ketona u urinu je važno u proceni obolelih od dijabetesa. Koncentracija glikoze u urinu ukazuje na nivo glikemije u vreme formiranja mokraće.

Najčešće se koriste test trake impregnirane enzimima (glikozo oksidaza i hidrogen peroksidaza) i podlogom koja se boji u prisustvu glikoze., a intenzitet zavisi od koncentracije glikoze. Vrlo su osetljive i reaguju na koncenraciju glikoze već od 0,1% (100mg/dl), ali ne i na manje kolićine koje se mogu naći i u nedijabetičara. Lažno negativni rezultati dobijaju se kod kada se uzimaju veće količine aspirina i vitamina C.

Određivanje glikozurije kao mere za procenu glikoregulacije gubi na značaju i zamenjuje se određivanjem glikemije, ali kao dopunska metoda se još uvek koristi. Glikozurija ukazuje na hiperglikemiju u preko 90% pacijenata, ali se glikozurija može javiti i u nedijabetičara. U Fanconijevom sindromu, benignom familijarnom poremećaju na nivou proksimalnih tubula, smanjena je reapsorpcija glikoze (pretežno u muškaraca). U trudnoći, skoro svaka druga žena ima glikozuriju, zbog povećanja glomerularne filtracije u trudnoći i povećane reapsorpcije glikoze. U poslednjim nedeljama trudnoće, ali i u toku dojenja »glikozurija« može biti uzrokovana laktozom.

Dijagnoza

Dijagnoza dijabetesa se po najnovijim preporukama postavlja na osnovu vrednosti glikoze u plazmi po jednom od tri navedna kriterijuma, sa potvrdom sledećeg dana, takođe po jednom od kriterijuma: glikemija ≥11.1 mmol/l (“random”, “nasumična” glikemija) u bilo koje doba dana, glikemija ≥ 7,0 mmol/l ujutru našte (pre doručka, a nakon noćnog gladovanja od najmanje 8 sati), glikemija ≥ 11.1 mmol/l, dva sata nakon oralnog opterećenja sa 75 grama glikoze (o-GTT).

Glavna razlika u odnosu na stare kriterijume je u drugom kriterijumu, gde je granična vrednost sa 7,8 mmol/l spuštena na 7,0 mmol/l.

Pored poremećene tolerancije glikoze (PGT; IGT) koja se i dalje postavlja na osnovu glikemija od >7,8-11,1 mmol/l, dva sata nakon oralnog opterećenja sa 75 grama glikoze (o-GTT), uvedena je i nova dijagnostička kategorija, poremećena glikemija našte (PGN, IFG) (impaired fasting glucose), koja se postavlja na osnovu glikemija >6,1 – 7,0 mmol/l ujutru našte (pre doručka, a nakon noćnog gladovanja).

Oralni glikozo tolerans test (oGTT)

Test se koristi u dijagnostici dijabetesa i intolernacije glikoze. Radi optimizacije insulinske sekrecije i efikasnosti tri dana pre izbođenja testa ispitanik treba da bude na dijeti sa najmanje 150-200 g ugljenih hidrata dnevno i da ne jede noć pre testa (najmanje 8 sati). Test se izvodi tako, što se ispitaniku uzme glikemija ujutru našte, i da 75 grama glikoze rastvorenih u 300 ml vode, koj pacijent treba da popije u toku 5 minuta. Glikemija se uzima ponovo za 120 minuta.

Interpretacija testa:

Test se smatra normalnim ukoliko je glikemija našte do 7,0 a dva sata nakon opterećenja do 11,1 mmol/l. Poremećena toleranca se odnosi na vrednodti između normalnih i dijagnostičkih za dijabetes.

Lažno pozitivni rezultati se dobijaju kod osoba koje su pod infekcijom ili stresom, pod lekovima koji dovode do porasta glikemije (kontraceptivi, glikokortikoidi, tiroksin itd.).

Diabetes mellitus tip 2

Diabetes mellitus tip 2

Učestalost

Prevalenca diabetesa tipa 2 je usko povezana sa pojavom gojaznosti. Prava epidemija gojaznosti koja je prisutna širom sveta posebno u visoko industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju predstavlja jedan od najznačajnijih faktora nastanka dijabetesa. Prema procenama danas u svetu preko 170 miliona ljudi boluje od šećerne bolesti, a do 2025. taj broj će se više nego udvostručiti. Srednja učestalost dijabetesa iznosi 2-5%, najmanja je u seoskim područjima Kine (ispod 1%), a najveća među Pima Indijancima u Severnoj Americi (oko 50%). O učestalosti dijabetesa u našoj zemlji nema pouzdanih podataka, ali se pretpostavlja da ona iznosi oko 3%, pri čemu je najveća u Vojvodini. Oko 90% svih obolelih od dijabetesa čine oboleli od dijabetesa tipa 2.
Na porast učestalosti diabetesa najveći uticaj ima »savremeni, zapadnjački« način života, koji se karakteriše povećanim unosom kalorija i masti u ishrani, gojaznošću, sedaternim načinom života (smanjena fizička aktivnost), »stresni život«, lošim navikama (pušenje) itd. dijabetesa utiče. Različita učestalost dijabetesa među polovima se upravo objašnjava i različitim stepenom fizičke aktivnosti i navikama u ishrani među polovima. Na nastanak ovog oblika dijabetesa značajnu ulogu igra i genska, odnosno rasna predispozicija (Pima Indijanci).
Incidenca dijabetesa je najveća u periodu od 65.-74. godine. 

 

Uzrok nastanka


Smanjena osetljivost na insulin prisutna je u najvećem broju obolelih sa tipom 2 dijabetesa nezavisno od telesne težine i povezuje se sa nekoliko faktora: genetskim faktorom (još nedefinisanim), koji vremenom (starenjem) dobija na značenju, sedeternim načinom života, abdominalnom visceralnom gojaznošću i td.Postoje dve osnovne grupe pacijenata sa tipom 2 dijabetesa: gojazni i negojazni tip 2 dijabetičari.
Gojazni tip 2 dijabetes. Prevalenca gojaznosti varira među različitim rasama, kontinentima, kulturama, stepenu ekonomskog razvoja. Oko 70% osoba u SAD i Evropi sa novootkrivenim dijabetesom je gojazno, dok je taj broj u Kini i Japanu duplo manji. Ovi pacijenti pokazuju smanjenu osetljivost na dejstvo insulina što posebno kolerila sa abdominalnom gojaznošću. Distendirani adipociti, jetra i mišićne ćelije ovih osoba su rezistentni na skladištenje dodatnog glikogena i triglicerida u svojim depoima. Često je prisutna hiperplazija beta ćelija tako da je prisutan normalni ili pojačani insulinski odgovor na glikozu u ranoj fazi bolesti. Kasnije dolazi do smanjene sekrecije beta ćelija. Glavni uzrok rezistencije na insulin u ciljnim tkivima gojaznih osoba je postreceptorski defekt u insulinskom dejstvu. Kao posledica nastaje hiperinsulinizam koji dalje produbljuje rezistenciju »down« regulacijom insulinskih receptora. Kada se javi hiperglikemija specifični glukozni transporter – protein takođe doprinosi rezistenciji.
Sindrom insulinske rezistencije (sindrom X). Kada se u tipu 2 dijabetesa javi insulinska rezistencija smatra se da dijabetes predstavlja samo jedan deo metaboličkog sindroma. Njegova udruženost sa hiperglikemijom, hiperinsulinemijom, dislipidemijom i hipertenzijom dovodi do koronarne bolesti i šloga. Poremećeno dejstvo insulina dovodi do hiperglikemije koja uzrokuje hiperinsulinemiju. Hiperinsulinemija ne može korigovati hiperglikemiju i tp 2 dijabetesa postaje manifestan. Velika količina insulina povećava retenciju tubula bubrega dovodeći do hipertenzije. Povećava se VLDL produkcija u jetri dovodeći do hipertrigliceridemije i posledično do smanjenja nivoa HDL holesterola, što je takođe povezano sa hiperinsulinemijom. Visoki nivoi insulina mogu stimulisati ćelijsku proliferaciju endotelnog i vaskularnog glatkog mišića – hormonskim dejstvom na receptore faktora rasta – uslovljavajući aterosklerozu. Trombi u ateromatoznim sudovima predstavljaju veći rizik u sindromu insulinske rezistencije jer je već prisutna udruženost sa povećanim PAI-1 (inhibitor plazminogen aktivatora 1), cirkulišućim faktorom koji produkuju adipociti omentuma i visceralnog tkiva da inhibiše razgradnju masti. Ovi procesi su dokazano prisutni ali tačan mehanizam njihovog uzajamnog dejstva još uvek predstavlja predmet spekulacije.
Negojazni tip 2 dijabetes. Oko 30% tip 2 dijabetičara je negojazno, mada njihov procenat varira u zavisnosti od ranije navedenih faktora. U ovih bolesnika veći problem predstavlja smanjena sekrecija insulina, ali se takođe može utvrditi i insulinska rezistencija na postreceptorskom nivou.
Razvojem biotehnologije različite genetske abnormalnosti su nađene u ovoj podgrupi dijabetičara.

Faktori rizika

Faktori rizika za tip 2 dijabetesa1. Porodič

2. na anamneza o tipu 2 dijabetesa (roditelj, jedan blizanac)

3. Gojaznost (³ 20% od poželjne telesne težine ili BMI ³ 27 kg/m2)

4. Starost ³ 45 godina

5. Ranije utvrđen sindrom intolerancije glikoze (IGT) ili sindrom gubitka normalne glikemija našte (IFG)

6. Podaci o gestacijskom dijabetesu ili podaci da je žena rodila dete teže od 4 kg

7. Hipertenzija (³ 140/90 mmHg)

8. HDL holesterol £ 0.9 mmol/l i/ili trigliceridi ³ 2.8 mmol/l

9. Sindrom policistič10. nih ovarijuma (PCO sindrom)

Simptomi

Klasični simptomi kao što su poliurija žeđ, pomućenje vida, parestezije i slabost su manifestacije hiperglikemije i hiperosmotske diureze i prisutne su u oba tipa dijabetesa, dakle i u tipu 2 dijabetesa, ali retko u početku bolesti. Većine pacijenata sa tipom 2 dijabetesa ima podmukli početak blesti, koji može biti asimtomatski godinama, posebno u gojaznih gde se bolest najčešće otkriva slučajno prilkom rutinskih analiza ili u toku akcija detekcije šećerne bolesti. Hronične infekcije kože, usne duplje, generalizovani pruritus, gljivični vulvovaginitis u žena i balanitis u muškaraca mogu ukazivati na postojanje dijabetesa. Negojazni pacijenti sa blagom formom dijabetesa nemaju karakterističan fizikalni nalaz u vreme otkrivanja dijabetesa. Gojazni dijabetičari imaju različute tipove gojaznosti, ali je dokazano da je sa gojaznošću posebno udružen centralni tip gojaznosti (»visceralni, muški, androidni tip gojaznosti, oblika jabuke«) sa povećanim obimom struka (>88cm užena i >102cm u muškaraca), uz gojaznost i ostatka gornjeg dela tela (grudi, vrat, lice), za razliku od ginekoidnog tipa gjaznosti (»ženski tip, kruška, centrifugalni tip). Pored udruženosti sa dijabetesom, verovatno preko insulinske rezistencije, centralna gojaznost je udružena i sa hipertenzijom, dislpidemijom i koronarnom bolešću.

Prevencija

Dijabetes tip 2 ima jaku familijarnu osnovu i bar 40% od rođaka obolelog od dijabetesa tip 2 dobiće ovu bolest u toku života. Blizanac obolelog gotovo sigurno (90%).dobija dijabetes. Ipak tačna identifikacija broja i lokacije gena još uvek nije utvrđena, mada je sigurno da nije potpuno isti u različitim populacijama. Identifikacija bi omogućila sprovođenje intenzivnih preventivnih mera uz modifikaciju faktora spoljašnje sredine u osoba sa rizikom za tip 2 dijabetesa. Lista dijabetogenih faktora je u stalnom porastu. Gojaznost, manjak fizičke aktivnosti, starost i tzv. “moderni” način života, ostaju najvažniji faktori. Govori se o “Coca Colo(nizaciji)” nekih društava i dijabetes naziva “zapadnim ubicom” Istraživanja su nedvosmisleno pokazala da prelazak na “moderni, zapadni” način života (sedaternost, ishrana sa puno kalorija, šećera i saturisanih masti), predisponira razvoj poremećaja metabolizma glikoze i dijabetesa. Oko 75-80% pacijenta sa tip 2 dijabetesom je bilo, ili je gojazno. Broj osoba sa prekomernom težinom i gojaznih osoba je u stalnom porastu. Najbolja mera za težinu (masu), je indeks mase tela (IMT), koji predstavlja odnos težine (kg) i visine na kvadrat (m2 ). Normalna težina podrazumeva IMT od 20-25, povećana uhranjenost 26-30 i gojaznost IMT>30 kg/m2. Od 1991, broj gojaznih Amerikanaca je porastao za blizu 60%. Oko 31% muškaraca i 35% žena je sa prekomernom težinom. Među crnkinjama gojaznost dostiže i do 50%. Ukupna količina telesnih masti i njihova distribucija su od značaja. Centralna (ili abdominalna) gojaznost predstavlja nezavisan faktor rizika. Izgleda da opšta gojaznost utiče na insulinsku sekreciju, a abdominalna na rezistenciju. Intraabdominalno masno tkivo pokazuje veliki stepen lipolize, što rezultira povećanim portalnim i perifernim nivoom slobodnih masnih kiselina, i dovodi do hepatične i mišićne rezistencije. Dijeta sa puno masti, malo složenih ugljenih hidrata i malo dijetnih vlakana predisponira gojaznost i/ili dijabetes. Najveća incidenca osoba sa prekomernom težinom. je u dobnoj grupi od 50-70 godina, sa 52% žena i 42% muškaraca. U dobnoj grupi od 29-70 godina, 34% su sa prekomernom težinom, a i oko 20% tinejdzera ima težinu iznad normalne. Ironično, u SAD preko 58 milina osoba je sa viškom težine, što je gotovo indentično sa brojem Amerikanaca koji svakodnevno jedu u jednom od 160.000 restorana za brzu hranu u SAD. Prevencija lekovima. U više studija je ispitivan, i ispituje se efekat odre|enih lekova u prevenciji dijabetesa tip 2. Cilj je povećati senzitivnost insulina uz smanjenje insulinske rezistencije. Ranija Ispitivanja preparata sulfonilureje, akarboze i drugih do sada nije dao očekivane rezultate. Najnoviji Dosadašnji rezultati primene pojedinih medikamenata su pokazala preventivno dejstvo metformina i orlistata. Uloga metformina u prevenciji dijabetesa tip 2 ispitivana ju DPP studiji. Osobe u metforminskoj grupi dobijale su metformin 850 mg, dva puta dnevno, a u kontrolnoj dobijali su placebo, pri čemu su obe grupe bile na standardnoj dijeti i fizičkoj aktivnosti. Terapija metforminom smanjila je rizik za nastanak dijabetesa za 31% (29vs22%). Metformin je bio efikasan i u muškaraca i žena, ali znatno manji efekt je postignut starijih osoba i u onih sa manjim viškom telesne težine. Tačan mehanizam dejstva metformina na insulinsku reziztenciju nije potpuno poznat, ali je u najnovijim istrživanjima ukazano na moguće dejstvo insulina smanjenjem aktivnosti plazmatskog ćelijskog antigena -PC-1, koji je povišen u osoba sa insulinskom rezistencijom. DPP studijom je bilo predvi|eno i ispitivanje troglitazona (pojačivača dejstva insulina), ali je tretman troglitazonom prekinut 1998 zbog moguće hepatotoksičnosti. Na potencijalnu ulogu ACE-inhibitora ramiprila ukazano je u HOPE studiji. U toku praćenja od 4,5 godine od 2837 bolesnika na ramiprilu 3.6% je razvilo dijabetes, dok je u placebo grupi (2883) taj broj bio veći i iznosio je 5,4%. Ova hipoteza zahteva dalja ispitivanja.

Diabetes mellitus tip 1

Diabetes mellitus tip 1

Diabetes tip 1 se najčešće javlja kod mlađih osoba (ispod 30-te godine života), sa pikom u vreme puberteta. Autoimunim procesom, koji je u osnovi oboljenjaa,  B ćelije pankreasa su praktično uništene, insulina u cirkulaciji praktično nema, glukagon je povišen. Beta ćeilje ne reaguju na stimuluse,  i u takvim uslovima bez insulina, jetra, mišići i masno tkivo ne samo da ne mogu da absorbuju glikozu (ćelije galaduju), već je i oslobađaju.

Učestalost

Oko 9% dijabetičara u Severnoj Americi i 20% u Skandinaviji ima dijabetes tip 1. Najčešće se javlja kod mladih, ali može da se javi i kod starijih negojaznih osoba. Incidenca diabetesa tip 1, kao procenat pojave u određenoj populaciji, u vremenskom periodu od godinu dana, pokazuje velike razlike u različitim geografskim područjima i različitim etničkim grupama. Najveća incidenca utvrđena je u Finskoj, a najmanja u Japanu. Postoje razlike i između Skandinavskih zemalja, ali i između etničkih grupa. Tako je u Izraelu stopa incidence kod Jevreja i do pet puta veća nego kod Arapa. Velika je incidenca i na Malti i Sardiniji, ostrvima u Mediteranu.

Postoje različite pretpostavke za ove razlike u incidenci, ali pravih odgovora još uvek nema. Što se tiče Malte i Sardinije pretpostavlja se da je posledica genetske selekcije usled malarije koja je bila čest uzrok smrtnosti na navedenim ostrvima. Incidenca dijabetesa tipa 1 povezana je sa učestalošću određenih antigena HLA sistema.

Bolest se javlja najčešće u osoba sa nalazom DR 3 i/ili DR 4 HLA antigena. Takođe je pokazano da je učestalost povezana sa nedostatkom aminokiseline asparagina na 57-oj poziciji beta lanca D HLA antigena. Ipak samo 3% osoba u kojih postoji ovaj marker oboli od dijabetesa tipa 1. To upućuje i na uticaje faktora životne sredine koji se nadovezuje na genetsku predispoziciju. Tako se beleži češća pojava dijabetesa tipa 1 u jesenjim i zimskim mesecima, kada su i češće virusne infekcije.

Pri tome geografski položaj ne igra značajnu ulogu. Na nastanak dijabetesa utiču i fiziološki uticaji, odnosno lučenje određenih hormona. Najveća  učestalost ovog tipa dijabetesa je od jedanaeste do trinaeste godine života, što se povezuje sa povećanim lučenjem hormona rasta i polnih hormona u navedenom periodu, a poznato je da ovi hormoni imaju dejstvo suprotno insulinu.

Uzrok nastanka

Radi se o kataboličkom poremećaju kod kojeg je cirkulišući insulin praktično odsutan, glukagon je povišen i beta ćelije pankreasa ne mogu da odgovore ni na jedan stimulus. U odsustvu insulina tri glavna ciljna tkiva na insulin (jetra, mišići i masno tkivo) ne samo da ne mogu da apsorbuju hranljive sastojke već oslobađaju glikozu, aminokiseline i masne kiseline u cirkulaciju, a iz svojih depoa. Promene u metabolizmu masti dovode do produkcije i akumulacije ketona. Ovo stanje postprandijalnog gladovanja može biti prekinuto samo davanjem insulina.

Što se tiče genetike u tipu 1 dijabetesa ona je manje izražena nego u tipu 2. Samo 30-40% identičnih blizanaca sa tipom 1 dijabetesa razvija bolest. Ovo ukazuje i na značaj faktora spoljašnje sredine na indukciju dijabetesa. Nasuprot ovome identični blizanci sa tipom 2 dijabetesa gotovo uvek razvijaju dijabetes i to obično u roku od godinu dana.

Tip 1 dijabetes nastaje kao posledica infektivnih ili toksičnih faktora spoljašnje sredine, koje u genetski predisponirane osobe aktiviraju imuni sistem, koji uništava beta ćelije. Faktori spoljašnje sredine uključuju viruse (zauški, rubeole, koksaki virus B4), toksične hemijske agense (vakor- nitrofenil ureja – otrov za miševe) i druge citotoksine kao što je hidrogen cijanid. Porodična sklonost za tip 1 dijabetesa u velikoj meri zavisi od gena na kratkom kraku hromozoma 6. Najvažniji od njih je HLA klase II, molekuli DQ i DR, čiji se antigeni kod ispoljava na površini makrofaga i beta limfocita. Nasuprot DR genu koji pokazuje polimorfizam samo u beta subjedinici, DQ gen pokazuje polimorfizam i na alfa i beta subjedinici. Od oko 21 poznatih DR gena samo DR 3 i DR 4 predstavljaju veliki faktor rizika za tip 1 dijabetesa.

Čak 95% onih sa dijabetesom tipa 1 imaju DR 3 i/ili DR 4 gen u poređenju sa 45-50% nedijabetičara. Postojanje i jednog i drugog gena predstavlja najveći rizik. Oko 2% dece se rađa sa ovim genima  i oni čine oko 40% sve dece koje razvijaju tip 1 dijabetes. DQ geni mogu biti i znak zaštite od dijabetesa posebno HLA-DR

Koncept autoimune destrukcije beta ćelija  se potvrđuje uspehom imune supresivne terapije koji prekida progresiju insulinske zavisnosti u značajnom broju novootkrivenih tip 1 dijabetičara. Takođe, T limfociti su prisutni u ćelijama ostrvaca dece koja su upravo razvila tip 1 dijabetes, a u serumu su prisutna auto antitela na proteine beta ćelija i pre nastanka tipa 1 dijabetesa i neko vreme nakon postavljanja dijagnoze.

Imuni sistem greškom cilja proteine beta ćelija, koji su homolozi sa određenim virusnim ili drugim stranim peptidima (kao što su delovi proteina kravljeg mleka). Cirkulišuća autoantitela na ćelije ostrvaca (ICA) koja su odsutna u nedijabetičara prisutna su u oko 85% dijabetičara tip 1 u prvim nedeljama nakon početka dijabetesa. Interesentno je i njihovo prisustvo i pre nastanka dijabetesa u oko 60%.  U ovih bolesnika nalazi se i prisustvo antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD), enzima lokalizovanog unutar beta ćelije. Goveđi albumin seruma izaziva stvaranje antitela koje napadaju beta ćelije tako da deca koja se hrane majčinim mlekom imaju manje šansi da dobiju dijabetes (Skandinavske zemlje).

S obzirom da je destrukcija beta ćelija progresivna i predstavlja jedan imuni proces sprovedeno je više istraživanja sa primenom imunosupresivne terapije na početku dijabetesa tipa 1. I pored smanjenja doze insulina i češćih i dužih remisija, zbog neželjenih  dejstava imunosupresivnih lekova (nefrotoksičnost ciklosporina) istraživanja su prekinuta. Neimunosupresivni nikotinamid, inhibitor polisintetaze, se ispituje u okviru ENDIT studije. Daje se osobama koje su pod rizikom za nastanak dijabetesa u cilju prevencije, odnosno odlaganja dijabetesa. Slično se pokušava i malim dozama inuslina.

Simptomi

  • Povećna diureza (količina izlučene mokraće) je jedan od prvih simptoma i posledica je osmotske diureze, pre svega glikozurije. Glikoza kao osmotski aktivna povlači vodu. Noćno mokrenje (nocturia) javlja se obično kod dece sa novootkrivenim dijabetesom.
  • Žeđ je posledica hiperosmotskog stanja, kao i zamagljenje vida.
  • Gubitak težine, uprkos normalnom ili povećanom apetitu, u poćetku je najpre uslovljen gubitkom vode, depoa glikogena i triglicerida. Hronični gubitak težine usled gubitka mišićne mase nastaje prelaskom aminokiselina u glikozu i ketonska tela. Smanjeni volumen plazme prouzrokuje umor i slabost kao i posturalnu hipotenziju. Gubitak kalijuma i katabolizam proteina mišića, takođe doprinose slabosti.
  • Parestezije mogu biti prisutne kod subakutnog poćetka bolesti. Posledica su prolazne disfunkcije preifernih senzornih nerava usled neurotoksičnosti hiperglikemije i obično se povlače nakon  sprovođenja adekvatne substitucione insulinske terapije.

Kod naglog početka dijabetesa tip 1, tj. naglo nastalog teškog insulinskog deficita, simptomi brzo progrediraju. Ketoacidoza ubrzava dehidrataciju i hiperosmolarnost, dovodeći do  anoreksije, mučnine i povraćanja. Kada osmolarnost plazme pređe 330 mosm/kg (normalno 285-295 mosm/kg) dolazi do poremećaja svesti, a kada se acidoza produbi sa pH ispod 7,1  dolazi do ubrzanog, čujnog disanja ( Kussmaul-ovo disanje), koje nastaje kao pokušaj organizma da izbaci ugljen dioksid. Sa padom pH ispod 7,0 kardiovaskularni sistem otežano sprovodi kompenzatornu vazokonstrikciju i može doći do cirkulatornog kolapsa.

Stanje svesti zavisi od stanja hiperosmolarnosti. Kada se insulinska deficitarnost razvija relativno polako, dovoljna nadoknada tečnosti omogućava odgovarajuću eliminaciju glikoze putem bubrega i odgovarjuću diluciju ekstracelularnog natrijum hlorida, bolesnici su relativno stabilni, a klinički nalaz je minimalan. Kada se javi povraćanje kao odgovor na pogoršavanje ketoacidoze, dehidratacija progredira i kompenzatorni mehanizmi postaju neadekvatni da održavaju osmolarnost ispod 330 mosm/kg. Može se razviti stupor, pa čak i koma.

Nalaze se znaci dehidratacije, ubrzano duboko disanje, miris na aceton, ukazujući na dijagnozu ketoacidoze. Posturalna hipotenzija ukazuje na gubitak volumena plazme, dok je hipotenzija u ležećem poožaju ozbiljan prognostički znak . Gubitak podkožnih masti i mišićna slabost su slika sporo razvijajuće insulinske deficijencije. Ponekada dolazi do uvećanja jetre i izraženih ksantoma, na fleksornoj strani ekstremiteta i zadnjici, i retinalne lipemije, što ukazuje da je došlo do hilomikronemije sa povećanjem nivoa cirkulišućih triglicerida.

Prevencija

Primarna prevencija dijabetesa tip 1 može se realizovati preko “visoko rizičnog”  ili” populaciono baziranog” pristupa. Pristup visokog rizika uključuje identifikaciju rizičnih pojedinaca (rođaci prvog i drugog stepena), a zatim prevenciju početka bolesti uticajem na genetsku osetljivost ili precipitirajuće faktore spoljašne sredine.

Populaciono baziran pristup je mnogo teži i cilj mu je modifikacija stila života ili eliminacija spoljašnih faktora, za koje je poznato da su faktori rizika za dijabetes tip.
Glavni problem u prevenciji primenom “visoko rizičnog” pristupa je da se samo 12-15% bolesti javlja u porodici, a  čak 85% sporadično. Genetska predispozicija je vezana za gen u HLA regionu, koji je lociran na kratkom kraku hromozoma šest. Brojna ispitivanja su pokazala da neki virusi (kao što su virus zauški, rubeole i Coxaki B) utiču na razvoj boleti, ali ona nije samo rezultat virusne infekcije.

Vakcinacija cele populacije  je efikasnija od vakcinacije rizičnih osoba i dijabetes tip 1 može biti smanjen za blizu 30%, što pored ostalog donosi velike materijalne uštede. Dugotrajno dojenje smanjuje, a ishrana kravljim mlekom povećava rizik za nastanak insulin zavisnog dijabetesa. To su posebno pokazale studije u Finskoj. Ovo je još jedan od dokaza prednosti dojenja beba majčinim mlekom.

Nitrozamini su  toksične supstance nađene u vakoru i streptozocinu. Postoje sigurni dokazi o dijabetogenoj ulozi ishrane namirnicama bogatim nitrosoaminom ili povećanim sadržajem nitrata u pijaćoj vodi, a samim tim o preventivnom efektu njihovog izbegavanja. Specifični cilj primarne prevencije dijabetesa tip 1 je pronaći način kako sprečiti nastanak uništenja B ćelija ili omogućiti stvaranje novih ćelija ostrvaca iz pankreatičnih duktalnih ćelija, preko specifičnih intervencija u imunom sistemu.

Nikotinamid spada u grupu vitamina B. Njegov nedostatak dovodi do pelagre, sa promenama na koži, gastrointetsinalnom traktu i nervnom sistemu. Preporučeni dnevni unos iznosi 0.30 mg/kg dnevno. Dobija se iz nikotinske kiseline. Dostupan je u rastvoru za injekcije i tabletama. Akumulira se u ćelijama ostrvaca pankreasa u 100-1000 puta većoj koncentraciji nego u krvi. Neželjeni efekti mogu biti ospa, suva kosa, muka, povraćanje, glavobolja. Glavna funkcija nikotinamida je antioksidantna u sprečavanju produkcije azotooksida i dejstva slobodnih kiseoničnih radikala. U više studija je ispitivan efekat nikotinamida u cilju prevencije dijabetesa tip 1. Početkom 90-tih završeno je ispitivanje 81.000 dece. U dece koja su imala povišen titar ICA i koja su bila na terapiji nikotionamidom, u toku četvorogodišnjeg praćenja  nađena je manja incidenca dijabetesa u odnosu na kontrolnu grupu, ali je dugotrajno ispitivanje potrebno za donošenje definitivnog zaključka. Druge studije, sa manjim brojem ispitanika davale su protivurečne razultate. Ispitivanja efekta nikotinamida se nastavljaju u vekim duplo-slepim studijama. Pri određivanju rizičnih grupa nameće se potreba za ispitivanjem i drugih antitela pored ICA.

Ciklosporin

Prvi radovi koji su ispitivali imunoterapiju u tipu 1 dijabetesa pojavili su se početkom 80-tih godina.  Interesovanje je bilo ogromno. Najviše je ispitivan ciklosporin, za koji je pokazano da povećava učestalost remisija u novootkrivenom dijabetesa tip 1. Azatioprin i kortikosteroidi nisu pokazali značajniji efekat. Kasnija otkrića štetnog dejstva ciklosporina na bubrege su ukazala da ciklosporin ne treba koristiti u prevenciji dijabetesa tip 1. Korist od ovih studija je u tome da su pokazale da je gubitak beta ćelija uslovljen imunim procesima i da T limfociti igraju centralnu ulogu. Pokazano je i da je intenzitet destrukcije beta ćelija promenljiv.

Insulin

Insulinska terapija predstavlja antigen specifičnu imunoregulatornu terapiju. Poznato je da u IDDM postoji antiinsulinska autoimunost na nivou T limfocita.  U primarnoj prevenciji je u poslednje vreme pokazano da davanje insulina, najpre intravenski, a zatim subkutano u malim dozama, u osoba sa velikim rizikom za nastanaka dijabetesa tip 1 ( ICA, IAA, nisku prvu fazu insulinske sekrecije u toku IVGTT) odlaže nastanak dijabetesa tip 1. Najveće nacionalno istraživanje je u toku u SAD u okviru DPT studije.

Oralno dat insulin ulazi preko intestinalnog trakta izazivajući aktivnu supresiju ne utičući na ostatak imunog sistema. On nema hipoglikemiski efekat, zbog dejstva gastrične i pankreasne proteaze, ali može imati efekat u prevenciji dijabetesa tip 1. U osoba sa rizikom za nastanak dijabetesa tip 1 otpočete su velike duplo slepe kontrolisane studije, čiji se definitivni nalazi očekuju.

Perspektiva u prevenciji dijabetesa tip 1 najverovatnije leži u razvoju vakcine koja će sprečiti neželjene imune reakcije, a da pri tome nema neželjenih efekata. Ima ideja da bi to mogao biti fragment insulinskog lanca. Poboljšanjem dijagnostičkih metoda i identifikacijom osoba sa povećanim rizikom za nastanak dijabetesa tip 1, stvaraju se uslovi za pokušaje prevencije.